儿童姓名:___________________性别:________________籍贯:_____________出生日期:_____________年________________月_____________日
父亲:________________身份证号:________________母亲:________________身份证号:________________其父母(或者其他法定监护人)在______________________工作(或居住),户籍所在地无人监护,其子女需要在_________市_______区接受义务教育。
特此证明!
________________省_____________市街道(乡镇)(公章)
时间:____________________
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