_______________派出所：
本人_______________，男，__________年_____月__________日出生，现居住在________________，目前户口成员共_____人。鉴于本人已结婚，并育有一子，经济以，现为了解决工作、生活等问题，经与全体家庭成员协商一致，同意本人_______________、妻子_______________及儿子_______________从原户中分出，另行立户。特此申请!
敬请予以批准，为谢!
申请人：______________
_____________年__________月__________日
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